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保護者氏名※
保護者氏名（フリガナ）※ 全角カタカナ入力
希望の校舎※	京王八王子校八柱校
性別※	男女
生年月日※	1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 年   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日生まれ
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郵便番号※ 半角英数入力（区切りはハイフン）
住所※	都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
電話番号（自宅）※ 半角英数入力（区切りはハイフン）
電話番号（携帯・PHS）※ 半角英数入力（区切りはハイフン）
在籍校・出身校※	選択してください 国立 公立 私立 高等学校 学年 選択してください 新1年 新2年 新3年 卒業 高校の所在地 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ※2008年4月以降の学年を選択してください
ご記入者と生徒との関係※	本人父母その他：
もし志望校が決まっていれば お聞かせください。	大学 　学部
フリースペース	・勉強や進学について悩んでいること、相談したいこと ・このホームページで興味を持ったところや、掲載して欲しい内容 ・東進の講座・コースや学習システムなどについてのご意見やご質問など、 　どんなことでも結構ですのでお聞かせください。（200字程度）